Historia de Obamacare: ganadores y perdedores de la Ley de atención médica asequible

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, también conocida como "Obamacare", está destinada a ser uno de los actos legislativos más controvertidos del siglo XXI. Es a la vez un símbolo de compasión y buenas intenciones, así como un monumento a la complejidad de una sociedad moderna con metas y filosofías conflictivas.

Los partidarios afirman que puede conducir a una atención médica asequible para todos los estadounidenses por primera vez en la historia de la nación, mientras que los detractores creen que puede destruir el sistema nacional de salud y la bancarrota del país. ¿Cuál es la verdad?

Breve historia de la ACA

Los presidentes y congresos estadounidenses han luchado con la paradoja de que es nuestro sistema de salud desde el final de la Segunda Guerra Mundial. Como resultado de los controles salariales de la Segunda Guerra Mundial, el sistema se ha convertido en una de las industrias más grandes del país, empleando a casi 17 millones de trabajadores en más de 784, 000 compañías de salud, incluyendo más de 6, 500 hospitales, según la Oficina de Estadísticas Laborales. Para 2020, los costos de atención médica consumirán el 20% del PIB nacional.

Hacia el cambio de siglo, los líderes empresariales, los políticos y los ciudadanos reconocieron que el sistema de salud existente no era sostenible y que, si no se controlaba, finalmente arruinaría el país. Sus altos costos reducen la competitividad de los Estados Unidos en los mercados mundiales, limitan los aumentos salariales y salariales a los trabajadores y obligan a muchos a renunciar por completo al seguro de salud. Todos estuvieron de acuerdo en que el sistema se rompió, pero ¿cuál es la mejor manera de solucionarlo?

Maniobras políticas

Muchos de la izquierda demócrata favorecieron una remodelación total del sistema en torno a un concepto de pagador único, posiblemente modelado según el sistema canadiense. Tras señalar que Estados Unidos es el único país industrializado del mundo donde no se brinda asistencia médica a través de un plan universal administrado por el gobierno, abogaron por un programa como Medicare para todos, no solo para los mayores de 65 años.

Los republicanos conservadores argumentaron que el sistema podría arreglarse mediante una combinación de reformas, incluida la competencia entre las aseguradoras de salud y las compañías farmacéuticas, establecer estándares claros de atención y extender la reforma de responsabilidad extracontractual a responsabilidad médica. También creían que sería útil modificar las leyes para eliminar la discriminación contra las condiciones preexistentes y mejorar la portabilidad para que los trabajadores puedan pasar de un empleador a otro sin perder el seguro de salud.

El compromiso

Reconociendo que la transición a un sistema de salud universal administrado por el gobierno no era políticamente posible, el presidente Obama adoptó un plan basado en un "mandato individual", que obliga a todos los estadounidenses a comprar un seguro de salud, esperando el apoyo bipartidista. El concepto de mandato individual había sido desarrollado inicialmente por el think tank conservador Heritage Foundation y respaldado por grupos e individuos conservadores que iban desde la American Enterprise Association hasta Newt Gingrich y Bob Dole. Una versión de un plan de salud universal con un mandato individual incluso se aprobó en Massachusetts bajo el liderazgo del gobernador Mitt Romney.

Irónicamente, los republicanos que previamente habían apoyado el mandato individual se opusieron vociferantemente a lo propuesto por el presidente, mientras que los demócratas que se habían opuesto inicialmente a un mandato individual, incluido el entonces senador Barack Obama, ahora lo apoyaron. El senador Ron Wyden, un demócrata de Oregón que había copatrocinado un proyecto de ley del Senado de 2007 con el senador republicano de Utah Bill Bennett, se sorprendió por el cambio de posición de cada parte: "caracterizaría la relación de Washington, DC con el mandato individual como verdaderamente esquizofrénico", dijo. dijo.

Negociaciones

Poco después de la elección del presidente Obama, las negociaciones de reforma de salud comenzaron en ambas cámaras del Congreso. Las reuniones del comité público y las conferencias de prensa frecuentes se llevaron a cabo en un intento para que ambas partes influyan en el público en cuanto a la legislación emergente.

Prácticamente todas las partes de este fueron objeto de un intenso debate partidista y presiones de cabildeo, que incluyen lo siguiente:

• Extensión de la atención médica a ciudadanos que anteriormente no tenían seguro, o eran demasiado pobres para pagar la cobertura o no estaban dispuestos a pagarla
• Creación de nuevos intercambios de seguros basados ​​en el estado
• Cambio en los estándares de seguro, incluida la cobertura mínima y la prohibición de exclusión por condiciones preexistentes
• Mandato del empleador para proporcionar seguro a los trabajadores
• Cobertura de anticoncepción
• Efecto sobre las primas de seguros y la inflación de la asistencia sanitaria
• Impacto en el déficit y la deuda nacional

La legislación final, un complejo conglomerado de compromiso necesario y ambigüedad, fue aprobada en el Senado el 24 de diciembre de 2009, con 60 demócratas a favor y 39 republicanos en contra del proyecto de ley (un republicano no votó). La Cámara de Representantes aprobó posteriormente la versión del Senado de 1.990 páginas del proyecto de ley el 21 de marzo de 2010, con 219 demócratas en apoyo y 34 demócratas y los 178 republicanos en contra de la legislación. El presidente Obama firmó el proyecto de ley el 23 de marzo de 2010.

Ejecución inepta

El día que la ACA pasó, el estado de Florida, junto con otros 25 estados, presentó una demanda en un tribunal del distrito federal para impugnar su constitucionalidad, específicamente el mandato individual y la expansión de Medicaid. La Federación Nacional de Empresas Independientes, un grupo de presión conservador, así como algunos demandantes individuales, también presentaron una demanda en Florida cuestionando la constitucionalidad de la ley. También se presentó una tercera demanda, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. V. Florida, en apoyo de un caso de constitucionalidad.

Sin embargo, el 28 de junio de 2012, todos los litigios se resolvieron cuando el Tribunal Supremo dictaminó en una opinión dividida que el ACA es de hecho constitucional. Como era de esperar, el fallo fue extremadamente controvertido e hizo poco para reconciliar las diferentes posturas sobre la nueva ley de salud.

Los republicanos obtuvieron el control de la Cámara de Representantes en las elecciones legislativas de 2010, que según un estudio de los profesores JL Carson de la Universidad de Georgia y Stephen Pettigrew de la Universidad de Harvard, produjeron uno de los congresos más polarizados de la historia y un punto muerto más partidista. Como consecuencia, el 112 ° Congreso aprobó solo 220 leyes, con mucho el menor número de congresos registrados. Su falta de acuerdo casi condujo al abismo fiscal y a una ruptura del techo de la deuda, ambos desastres potenciales.

Entre el 19 de enero de 2011 y el 16 de enero de 2014, los republicanos de la Cámara votaron 48 veces para derogar o desmantelar la ACA. Por el contrario, la implementación de la Parte D de Medicare, patrocinada por los republicanos durante el gobierno de George W. Bush, enfrentó muchos de los mismos problemas de los demócratas, pero a pesar de su oposición al proyecto de ley, respaldaron el resultado esperado.

Implementación

La implementación de la ACA ha sido desordenada y plagada de errores, incluidos los siguientes:

• A pesar de dos años de preparación, el lanzamiento previsto del sitio web para los nuevos intercambios de seguros fue profundamente defectuoso.
• La fecha límite para los empleadores con 50 a 99 empleados para proporcionar seguro de salud se retrasó de 2015 a 2016, mientras que el requisito de los empleadores más grandes para cubrir el 95% de sus empleados se redujo al 70%.
• Los nuevos requisitos mínimos para la cobertura dieron como resultado que algunas aseguradoras retiraran las pólizas del mercado y elevaran las primas significativamente por encima de lo esperado.
• Inesperadamente, solo 17 estados han elegido establecer o administrar sus propios intercambios de seguros, y muchos de ellos se han encontrado con sus propios problemas de implementación, lo que ha obligado al Gobierno Federal a intervenir, a pesar de que carece de los recursos necesarios.
• Las regulaciones se han retrasado y lleno de errores. Según el instituto de política conservador American Action Forum, desde el 13 de noviembre de 2013 la administración había emitido 104 reglas finales y 254 correcciones posteriores a las mismas reglas.
• 21 estados, todos con gobernadores republicanos, se han negado a aceptar los fondos de ACA para expandir los fondos de Medicaid en sus estados, dejando a millones de residentes de bajos ingresos sin seguro médico.

El país sigue dividido respecto de la ACA: según Pew Research, aproximadamente la mitad desaprueba la ley y afirma que tiene problemas fundamentales, mientras que la otra mitad la aprueba y cree que cualquier problema será de corto plazo. Un Informe Rasmussen de 2014 indicó que el 37% de los que se oponen favorecen un sistema universal de salud con un solo pagador que la legislación no proporciona. Según una encuesta de Kaiser 2014, más de la mitad del público en general, incluidos 3 de cada 10 que ven la ACA desfavorablemente, dicen que los oponentes deberían aceptar que es la ley de la tierra y trabajar para mejorarla, mientras que menos de 4 de cada 10 quiero mantener la lucha para derogarlo.

Si bien la popularidad, la calificación laboral y la confianza del presidente Obama en su política de salud se han reducido al 50%, siguen siendo considerablemente más altos que los líderes republicanos en el Congreso con un 32%. Henry Aaron, un experto en políticas de salud en el Brookings Institute, dice que la oposición republicana ha forzado al gobierno de Obama a una "guerra de dos frentes" que Bush no tuvo que pelear por Medicare Parte D. "Por un lado, uno debe y debe abordar los problemas administrativos que nadie niega está plagando el programa. Pero también estás librando una guerra de opinión pública contra la histeria de sus críticos ".

Ganadores y perdedores

Si bien hay mucho espacio para el debate, hay indicios de que algunas partes se han beneficiado de la ACA tal como existe actualmente. Como ciudadanos, cada uno de nosotros se beneficia del hecho de que el "problema" de la asistencia sanitaria no se inicia en el camino hacia la próxima generación. Tanto el público como la legislatura son conscientes de que los costos de atención médica deben reducirse y que no existe una solución perfecta.

Por un lado, nuestro sistema tradicional basado en seguros proporcionado por el empleador es demasiado costoso, discriminatorio y deja demasiados ciudadanos sin protección. Por otro lado, es posible que la nación no pueda pagar un sistema universal de atención médica que brinda atención ilimitada a todos, completa con la complejidad burocrática que acompaña a los programas gubernamentales.

La ACA fue un compromiso entre un programa del gobierno y un sistema de libre empresa sin restricciones donde los servicios fluyen naturalmente a quienes pueden pagarlos. Sin lugar a dudas, la ley se modificará con el paso del tiempo, descartando y reemplazando las reglas que son demasiado caras o ineficaces. Además, los consumidores son más conscientes de la necesidad de controlar sus propios costos de atención médica, utilizar cuentas de ahorro para atención médica y comprar precios. Finalmente, también debe señalarse que según The Wall Street Journal, los precios de la atención médica aumentaron solo un 1% en 2013, muy por debajo de la inflación anual, y la tasa de crecimiento anual más baja desde la década de 1960.

Ganadores

Los ganadores hasta ahora incluyen los siguientes grupos:

• Pobre, personas sin seguro con condiciones preexistentes . La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó en febrero de 2014 que se cubrirán 25 millones de personas adicionales para el año 2021 en los intercambios de seguros o mediante la expansión de Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Los números no reflejan los que se espera que retengan el seguro por la prohibición de la ley de discriminar contra condiciones preexistentes.
• Aseguradoras de salud . Las aseguradoras de salud efectivamente evitaron el riesgo de una atención médica universal administrada por el gobierno y obtuvieron exposición a millones de clientes más. Si bien la relación de costos médicos se elevó al 80%, es poco probable que sus ganancias se vean significativamente afectadas.
• Grandes negocios . Las grandes empresas han cambiado cada vez más las proporciones de los costos de atención médica a sus empleados a través de primas elevadas, copagos y deducibles, una práctica que dio lugar a problemas de personal y de moral. Sin embargo, muchos empleadores ahora justifican estos movimientos como consecuencia de la ACA, lo que hace que Obamacare sea el coco. Es posible, si no probable, que los empleadores se retiren de los acuerdos de seguro privado en el futuro, transfiriendo los costos del seguro y la administración a las nuevas bolsas. Este movimiento finalmente cortaría la relación a largo plazo entre el empleo y el seguro.
• Pequeñas empresas . La ley no exige que los empleadores con menos de 49 empleados proporcionen seguro de salud. Sin embargo, la disponibilidad de créditos impositivos liberales para aquellos que califiquen y brinden seguro puede permitirles proporcionar un beneficio necesario a sus trabajadores a bajo costo.

Perdedores

• Empleados ya asegurados . Aunque se estima que las tres cuartas partes de los empleados aún no han visto un cambio en su cobertura de seguro, es probable que haya más cambios en los costos para los empleadores, primas más altas para satisfacer los requisitos mínimos y sanciones impositivas para los planes "Cadillac". En resumen, es probable que las personas paguen un precio más alto, al menos en un futuro cercano, por la atención médica que en el pasado.
• Trabajadores autónomos y de menores ingresos . A pesar de los créditos fiscales de la ley, el costo del seguro de salud sigue siendo inasequible para muchos ciudadanos. Si bien la imposición de una sanción financiera puede aumentar la participación, es probable que sea a expensas de otras necesidades.
• Gente joven Las personas más jóvenes tienen menos probabilidades de incurrir en costos médicos significativos que las personas mayores. Históricamente, esta ha sido la razón por la cual muchos jóvenes estadounidenses han pasado sin cobertura de salud en el pasado. Sin embargo, la ACA tiene un mandato individual que requiere cobertura o impone un impuesto significativo. Además, es probable que las aseguradoras vuelvan a un sistema de calificación de la comunidad para determinar las primas, colocando a jóvenes y mayores en el mismo grupo actuarial. Como consecuencia, las personas más jóvenes pagarán primas más altas, y el exceso se utilizará para reducir el costo de los miembros más antiguos del grupo.
• Proveedores de salud . La imposición de un sistema de reembolso médico basado en los resultados, en sustitución del tradicional "pago por servicios", modelo de pago basado en el volumen, obligará a los hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica a ser más eficientes y eficaces en la prestación de la atención. Este impulso por la eficiencia debería forzar las fusiones, ya que los proveedores buscan ganar escala y una mayor inversión en tecnología, especialmente sistemas de información y robótica para reemplazar los servicios de alto costo entregados por humanos. Al mismo tiempo, los competidores más pequeños, como las cadenas de farmacias, pueden establecer clínicas y centros de salud con asistentes médicos y enfermeras para capturar tratamientos y cuidados médicos no críticos, pero esenciales.
• Fabricantes de dispositivos médicos . Si bien el sentimiento político sugiere que el 2, 3% de impuesto al consumo de dispositivos médicos establecido por la ACA puede ser derogado, la conclusión es incierta. Sin embargo, a largo plazo, los fabricantes de dispositivos médicos deberían beneficiarse cada vez más a medida que la tecnología innovadora reemplaza al trabajo humano.

Indeterminado

Es imposible decir en este momento cómo le va a llegar al presidente Obama, ya sea el partido político o el contribuyente estadounidense, como resultado de la ACA. El cambio significativo es por lo menos cinco años en el futuro.

• Presidente Obama . Si la ACA sigue en vigencia, incluso con enmiendas, el legado del presidente Obama como el primer director ejecutivo desde Lyndon Johnson para aprobar una importante legislación de salud será seguro. Por otro lado, una derogación del acto, la falta de una legislación significativa en otro lugar, o su aparente incapacidad para resolver el partidismo excesivo puede empañar su legado, a pesar de su popularidad personal.
• Demócratas . Si el acto sigue siendo la ley y el aumento esperado de los asegurados resulta en reducciones de costos, los demócratas pueden defender la reelección como el partido mayoritario. Por otro lado, si los costos de atención médica continúan aumentando, especialmente si se debe a los recién asegurados en las listas de Medicaid y ACA, los demócratas probablemente serán culpados por esos costos financieros y se los caracterizará como "socialistas" antilibertad empresarial.
• Republicanos . Si bien los republicanos han consolidado su base con su continua oposición a la ACA y al presidente Obama, se han vuelto menos populares entre los votantes de la corriente principal y corren el riesgo de ser relegados al partido "minoritario". Si la ACA no cumple con los requisitos, los republicanos deberían poder señalar a su oposición y decir: "Nosotros se lo dijimos".
• Contribuyentes Los patrocinadores de la ACA han predicho sistemáticamente la probabilidad de mayores costos a corto plazo ya que aquellos que anteriormente no tenían seguro buscan atención. Con la expectativa de que los principales impulsores de los costos de la salud deberían retroceder lentamente a medida que pasa el tiempo, la relación entre los costos y el PIB debería acercarse más a la de otras naciones industrializadas, eliminando el anclaje de nuestro crecimiento económico. Si tienen razón, los contribuyentes, ahora y en el futuro, deberían beneficiarse. Sin embargo, si los costos del cuidado de la salud continúan aumentando más rápido que la inflación, habrá un ajuste de cuentas en el que los impuestos personales aumentarán y los programas del gobierno se reducirán drásticamente.

Palabra final

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible podría verse como uno de los cambios más dramáticos en la provisión de atención médica, una declaración clara del papel y la responsabilidad del gobierno hacia sus ciudadanos. Por otro lado, podría considerarse una de las extralimitaciones políticas más grandes en la historia de los Estados Unidos. Pero a pesar de las diferencias políticas, una cosa está clara: el país debe unirse para arreglar nuestro sistema de salud ahora, o todos perdemos.

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